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개인정보보호법에 의하여 위임장 서류를 첨부합니다.

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작성일17-12-28 11:44 조회1,343회 댓글0건

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우리 병원은 본인이 아닐경우 진단서, 보험서류, 진료차트 등 개인정보가 들어가는 서류를 발

 

급할수 없습니다.

 

본인이 직접 방문할수 없는 경우를 대비하여 위임장양식을 첨부하오니 필요하신분들은 다운받

 

아서 작성 하시어 내원해 주시기 바랍니다.

 

1. 본인 방문시 본인 신분증

, 미성년 환자는 신분증(여권,학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등초본

 

2. 친족의 경우 (환자의 배우자, 직계존속 비속 또는 배우자의 직계존속)

1) 위임받는자 신분증

2) 환자의 신분증

3) 가족관계증명서, 주민등록본 등 친족관계를 확인할수 있는 서류

4) 환자가 자필 서명한 동의서  

3. 환자가 지정한 대리인일 경우

1) 위임받는자 신분증

2) 환자의 신분증

3) 환자가 자필 서명한 위임장

(환자가 만14세 미만의 미성년자인 경우 환자의 법정대리인이 작성하여 야 하며, 가족관계증명서등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부)

친족이 대리인일 경우 동의서

친족이 아닌 지정인이 대리인일 경우 위임장을 다운받아주십시요.​


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